PAP SMEAR

PAP SMEAR

• Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel ( sitologi ) yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop, untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) sebagai tanda awal keganasan serviks atau prakanker  
• Pap Smear adalah tes skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau abnormalitas dalam serviks sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker  dan merupakan tes yang aman, murah, cepat, tidak sakit  dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.
• Pemeriksaan pap smear, merupakan pemeriksaan sitologi untuk mendeteksi karsinoma serviks uteri. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil contoh sel epitel serviks melalui kerokan dengan spatula khusus, kemudia hasil kerokan dihapuskan pada kaca objek. Apusan sel pada kaca obejek tersebut selanjutnya diamati di bawah mikroskop oleh ahli patologi
• Pap Smear pertama kali diperkenalkan tahun 1928 oleh Dr. George Papanicolou dan Dr. Aurel Babel, namun mulai populer sejak tahun 1943.

TUJUAN PAP SMEAR

• Pap smear dapat mendeteksi kondisi kanker dan prakanker dalam serviks dimana kanker leher rahim (kanker servik) memiliki mortalitas yang besar dan  pada stadium dini tidak memiliki gejala khas sehingga penderita tidak mengetahui adanya kanker di tubuhnya.
• Biopsi (pengambilan jaringan) serviks umumnya dilakukan saat pap smear bila ada indikasi kelainan signifikan, atau bila ditemukan kelainan selama pemeriksaan dalam rutin, untuk mengidentifikasi kelainan tersebut. Hasil pap smear dinyatakan positif, bila menunjukkan perubahan-perubahan sel serviks. 
• Biopsi (pengambilan jaringan) mungkin tidak perlu dilakukan segera, kecuali anda dalam kategori risiko tinggi. Untuk perubahan sel yang minor, umumnya direkomendasikan untuk mengulang pap smear dalam 6 bulan ke depan.

PEMERIKSAAN PAP SMEAR DILAKUKAN PADA :

• Pada wanita yang Pernah melakukan senggama, karena pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukan suatu alat ke vagina, jadi  tidak dianjurkan pada gadis.
• Menikah diusia muda (dibawah 21 tahun) 
• Pernah melahirkan lebih dari 3 kali 
• Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrasepsi hormonal 
• mengalami pendarahan setiap berhubungan seksual 
• Mengalami keputihan dan gatal pada vagina 
• Sudah menopause dan pernah mengeluarkan darah pervagina 
• Berganti pasangan selama bersenggama

MANFAAT PAP SMEAR

• Pemeriksaan Pap Smear berguna sebagai pemeriksaan penyaring (skrining) dan pelacak adanya perubahan sel ke arah keganasan secara dini sehingga kelainan prakanker dapat terdeteksi serta pengobatannya menjadi lebih murah dan mudah.
• Pap Smear mampu mendeteksi lesi prekursor pada stadium awal sehingga lesi dapat ditemukan saat terapi masih mungkin bersifat kuratif.
• Manfaat Pap Smear secara rinci dapat dijabarkan sebagai berikut.
• Diagnosis dini keganasan
• Pap Smear berguna dalam mendeteksi dini kanker serviks, kanker korpus endometrium, keganasan tuba fallopi, dan mungkin keganasan ovarium.
• Perawatan ikutan dari keganasan
• Pap Smear berguna sebagai perawatan ikutan setelah operasi dan setelah mendapat kemoterapi dan radiasai.
• Interpretasi hormonal wanita
• Pap Smear bertujuan untuk mengikuti siklus menstruasi dengan ovulasi atau tanpa ovulasi, menentukan maturitas kehamilan, dan menentukan kemungkunan keguguran pada hamil muda.
• Menentukan proses peradangan
• Pap Smear berguna untuk menentukan proses peradangan pada berbagai infeksi bakteri dan jamur.

SYARAT DAPAT DILAKUKAN PAP SMEAR

• Pap smear merupakan tes skrining yang digunakan untuk mendeteksi pertumbuhan abnormal dari sel-sel serviks, kadangkala Pap smear juga dapat mendeteksi kanker endometrial atau kanker ovarium  yang sebaiknya dilakukan sedini mungkin sehingga apabila diperlukan pengobatan dapat dilakukan seawal mungkin sebelum sel berkembang menjadi cancerous dan invasif. 
• The American College of Obstetricians and Gynecologist telah merekomendasikan sebagai berikut
• Skrining pertama kali : kurang lebih 3 tahun setelah hubungan intim yang pertama kali atau sejak usia 21 tahun jika saat itu melakukan hubungan yang pertama kali.
• Wanita sampai umur 30 tahun, skrining dilakukan setahun sekali.
• Wanita usia 30 tahun ke atas:
• Skrining tiap 2-3 tahun apabila hasil sitologi servikal 3 tahun berturut-turut negatif atau kombinasi hasil sitologi servikal dan pemeriksaan risiko tinggi HPV negatif.
• Skrining lebih sering dilakukan pada pasien-pasien dengan hasil Pap positif atau dengan tes risiko tinggi HPV positif, infeksi HIV, pasien-pasien dengan imunosupresi, mendapat paparan dietilstilbestrol (DES) in utero, mempunyai riwayat kanker serviiks sebelumnya.
• Wanita dengan histerektomi: 
• skrining rutin tidak dilanjutkan apabila serviks telah diangkat dan tidak ada riwayat pertumbuhan sel yang abnormal atau ke arah keganasan. Apabila wanita tersebut memiliki riwayat pertumbuhan sel yang abnormal, maka skrining dilakukan setiap tahun ; pada beberapa pasien skrining tidak dilanjutkan apabila hasil tessitologi vagina 3 kali berturut-turut hasilnya negatif.
• Wanita yang lebih tua: 
• The American Cancer Society merekomendasikan bahwa skrining tidak dilanjutkan pada wanita yang berusia lebih dari 70 tahun apabila hasil pemeriksaan Pap smear 3 kali berturut-turut negative dan hasil Pap smear 10 tahun sebelumnya juga negatif.
• The American Cancer Society menyatakan bahwa Pap smear harus diteruskan pada wanita sehat yang memiliki riwayat kanker serviks, eksposur dietilstilbestrol (DES) in utero, infeksi HIV atau dengan kelemahan sistem imun
• Test Pap smear dapat dilakukan di RS, klinik dokter kandungan ataupun laboratorium terdekat. Test Pap smear dapat dilakukan bila tidak dalam keadaan haid ataupun hamil. Untuk hasil terbaik, sebaiknya tidak berhubungan intim minimal 3 hari sebelum pemeriksaan.

INDIKASI PAP MSEAR

• Leukorea (keputihan)
• Yaitu cairan putih yang keluar dari liang senggama secara berlebihan. Leukorea bukan penyakit, tetapi gejala penyakit sehingga sebab yang pasti belum ditetapkan. Oleh karena itu untuk menentukan penyakit dilakukan berbagai pemeriksaan cairan yang keluar dari vagina. 
• Untuk memeriksanya perlu dilakukan pemeriksaan yang mencakup : pemeriksaan umum dan khusus, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan terhadap leukorea. Pemeriksaan terhadap leukorea (keputihan) mencakup pewarnaan gram (infeksi jamur), pembiakan (menentukan bakteri penyebab) dan pap semar untuk menentukan adanya sel ganas.
• Keluarnya darah sewaktu senggama (kontak berdarah)
• Kontak berdarah merupakan keadaan yang abnormal dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk membuktikan dan menegakkan apa penyebabnya, sehingga dapat dilakukan pengobatan yang tepat. 
• Penyebab kontak berdarah seperti : adanya benda asing dalam liang senggama atau rahim, infeksi leher rahim, permukaan mulkut rahim, tumor jinak sekitar mulut rahim (Poliendometrium, poli mulut rahim, tumor mulut rahim terlahir atau pembuluh darah yang pecah), tumor ganas yaitu keganasan pada liang senggama, mulut rahim, dan saluran telur.
• Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : enfeksil pemeriksaan dengan alat-alat “cocor bebek” atau speculum dan pemeriksaan dalam, sednagkan pengobatan lanjut yaitu pengambilan pap smear yaitu mengambil cairan untuk menentukan sel ganas
• Penurunan berat badan dan pendarahan di luar siklus mesntruasi

CARA DAN SYARAT MELAKUKAN PAP SMEAR

• Pap Smear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid, pada masa kehamilan, wanita yang mengkonsumsi obat-obatan atau pil KB . 
• Persiapan pasien untuk melakukan Pap Smear adalah tidak sedang haid (karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear), waktu paling baik pengambilan lendir adalah 2 minggu setelah haid
• Tidak melakukan senggama atau tidak coitus 1 – 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan (tidak berhubungan badan)
• Tidak sedang menggunakan obat – obatan vaginal, selain itu kosongkan kandung kemih anda sebelum pemeriksaan.
• Jangan menggunakan pembasuh antiseptik dan sabun antiseptik disekitar vagina selama 72 jam sebelum pengambilan lendir
• Penggunaan obat-obatan tertentu harus dihindari karena dapat mempengaruhi hasil pap smear, seperti kolkisin, estrogen, podofilin, progestin, Perak Nitrat, zat-zat komposisi dalam rokok
• Pada saat pengambilan lendir, usahakan otot vagina rileks

PERSIAPAN ALAT & PROSEDUR PEMERIKSAAN AP SMEAR

• Persiapan alat
• Spekulum cocor bebek ( Spekulum bivalve)
• Spatula (spatula Ayre) yang berguna sebagai alat pengambilan sampel
• Sikat endoserviks (endocervical brush) dan atau kapas lidi steril (cotton-tipped swab)
• Kaca obyek (object glass)
• Larutan alkohol 95%
• Sarung tangan steril
• Lampu gin
• Kertas label

• Proses melakukan pap smear
• Berikan penjelasan tentang prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan, yakinkan pasien bahwa prosedur yang akan dilakukan tidak menyakitkan
• Mintalah pasien untuk membuka pakaian dalamnya dan Pasien berbaring dengan posisi litotomi (posisi terletang dengan kedua lutut di letakan pada perut).
• Nyalakan lampu periksa dan aturlah agar cahayanya menjangkau medan yang akan diperiksa (daerah vulva). Usahakan agar letak lampu cukup tinggi dan sinarnya menyorot kebawah sekitar 25 derajat dari bidang datar.
• Cuci tangan dan pakailah sarung tangan secara steril.
• Pastikan kandung kemih pasien dalam keadaan kosong.
• Lakukan prosedur asepsi. Ambillah kapas yang sudah direndam dalam larutan antiseptic dengan klemoval. Lakukan usapan vulva dan perineum secara sistematik dengan prinsip mulai dari sentral (daerah vagina) keperifer. Usapan daerah anus harus dilakukan paling akhir.
• Buanglah kapas yang sudah selesai digunakan pada tempat sampah medis.
• Pasang spekulum  tanpa menggunakan pelicin, dan tanpa melakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis.  Periksa serviks apakah normal atau tidak.
• Setelah bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio  tampak, maka  Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360˚ searah jarum jam.
• Lendir yang didapat dioleskan pada objek glass berlawanan arah jarum jam  membentuk sudut 45˚ satu kali usapan . Apusan hendaknya dilakukan sekali saja.
• Tariklah speculum perlahan-lahan dan letakkan pada larutan klorin
• Lalu difiksasi atau  Celupkan kaca objek dengan lendir yang di usap tadi ke dalam larutan alkohol 95% selama 15-30 menit. fiksasi sampel adalah cara mengawetkan sampel dengan bahna kimia tertentu agar sel yang terkandung dalam sampel tidak rusak/ lisis.
• Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi dimana sediaan dapat dikirim secara basah (tetap direndam dalam alkohol) atau dikirim secara kering dengan mengeringkan sediaan setelah direndam dalam alkohol.

HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PEMBUATAN SEDIAAN APUS

• Hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan sediaan apus adalah membuat sediaan apusan tipis merata; segera fiksasi sesuai metode pewarnaan PAP; membuat sediaan sedikit mungkin mengandung darah; menjaga kebersihan obyek glass yang digunakan; menghindari bahan kimia yang merusak sel; menyiimpan ditempat yang bersih, kering dan aman; memberi label pada obyek glas yang digunakan.

KESALAHAN YANG SERING TERJADI

• Sediaan apus terlalu tipis, hanya mengandung sedikit sel.
• Sediaan apus terlalu tebal dan tidak merata, sel bertumpuk-tumpuk sehingga menyulitkan pemeriksaan.
• Sediaan apus telah kering sebelum difiksasi (terlalu lama diluar, tidak segera direndam di dalam cairan fiksatif).
• Cairan fiksatif tidak memakai alkohol 95 %.

INTERPRETASI HASIL PAP SMEAR

Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda.
Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu:

• Kelas I    : tidak ada sel abnormal.
• Kelas II   : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.
• Kelas III  : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.
• Kelas IV  : gambaran sitologi dijumpai displasia berat.
• Kelas V   : keganasan.

Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat (Tierner dan Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari :

• CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epitelium.
• CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.
• CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke basement membrane dari epitelium.

Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui beberapa kali pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001.
Klasifikasi Bethesda 2001 adalah sebagai berikut:

• Negative 
• untuk lesi intraepitelial atau malignansi : tidak ditemukan sel neoplasia, walaupun organisme lain seperti trichomonas vaginalis, candida, bacterial vaginosis actinomyces dan herpes simplex virus dijumpai pada kategori ini.
• Sel skuamosa
• Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASC-US)
• Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)
• High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)
• Squamous Cells Carcinoma
• Sel glandular
• Atypical Endocervical Cells
• Atypical Endometrial Cells
• Atypical Glandular Cells
• Adenokarsinoma Endoservikal In situ
• Adenokarsinoma Endoserviks Universitas Sumatera Utara
• Adenokarsinoma Endometrium
• Adenokarsinoma Ekstrauterin
• Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS)

---

Hasil negatif palsu

• Tidak berarti ada kesalahan yang dibuat, banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu, yaitu:
• Pengambilan sel yang tidak cukup
• Sel abnormal sedikit
• Lokasi lesi tidak dapat dijangkau
• Lesi kecil
• Sel abnormal meniru sel benigna
• Darah atau pembengkakan sel menyembunyikan sel abnormal Jadi, hasil Pap Smear yang normal (negative) menandakan bahwa tidak ada sel-sel atipikal yang terdeteksi dan servik normal.

KOMPLIKASI TINDAKAN

• Perdarahan serviks ringan mungkin dapat terjadi segera setelah pemeriksaan.
• Hasil yang abnormal,apakah itu valid atau akibat adanya kesalahan teknis sering menimbulkan kecemasan sehingga banyak yang menginginkan agar dilakukan pemeriksaan ulangan.